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锁骨骨折导致周围神经损伤的研究进展

  • 陈林
  • 孙致远 ✉
  • 韩朝永
  • 杨德顺
  • 姜锐
  • 沈康
  • 陈赛龙
  • 索伟
  • 王川平
中国药科大学附属浦口中医院骨科，江苏 南京，211000

中图分类号： R683

最近更新：2025-06-11

DOI： 10.3969/j.issn.1672-5972.2025.03.014

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EN 引
目录contents

摘要

锁骨骨折是临床常见的骨折之一，治疗方式主要为保守治疗和手术治疗。但因保守治疗存在骨折不愈合、遗留疼痛、肩部功能恢复较差等问题，目前手术治疗成为主流。近年来，锁骨骨折及其术后并发症（尤其是并发周围神经损伤）开始受到学者关注。锁骨周围神经主要有锁骨上神经、臂丛神经、肩胛上神经等，骨折激惹及手术中造成的神经损伤会导致患者锁骨中远端及肩区皮肤麻木、肩关节活动受限；上肢肌肉萎缩、手外观畸形等。神经损伤的症状不会立刻发生，而是在治疗后的长期随访中逐渐表现出来，其隐蔽性给治疗增添了难度。本研究总结了国内外锁骨骨折后并发神经损伤的案例及治疗方法，为改进锁骨骨折治疗术式、预防神经损伤提供了新的思路。

锁骨骨折是临床常见的骨折之一，占全身骨折的2.6% ～ 5%[

1]，其中80%发生在中远端，多为粉碎性骨折。造成锁骨骨折端移位的因素包括：胸锁乳突肌牵拉造成锁骨近折端向上移位；上臂重量、喙肩弓向下牵拉和斜方肌向上牵引导致远折端向上或向下移位；胸大肌、胸小肌、背阔肌牵拉外侧端向内侧移位[2]。锁骨周围主要分布锁骨上神经、臂丛神经和肩胛下神经。锁骨周围神经损伤可发生在骨折至恢复功能的任何时间段，包括骨折端直接暴力损伤，骨块或血肿机化组织间接压迫；术中切割、牵拉、电灼损伤；术后锁骨形态的改变和畸形愈合占据神经的空间、疤痕组织包裹缓慢牵拉刺激等。这种神经性的慢性疼痛可持续半年到1年甚至更长时间，极大地影响了患者的生活质量。锁骨骨折后，医生和患者往往把重心放在骨折的恢复上，从而忽视了神经损伤所带来的体征，而且神经损伤所导致的关节活动障碍、肌肉萎缩等症状不会在术后立即表现出来，而是在随后的复查随访中日益加重，给治疗增添了难度。笔者从锁骨周围神经的分布特点、损伤机制、治疗策略等方面总结了国内外学者的研究成果，为预防及治疗锁骨周围神经损伤提供了新的思路。

1 锁骨周围神经的分布特点

锁骨上神经起源于浅颈丛的C3-4神经根，自中斜角肌处分支，穿过胸锁乳突肌后边缘中点，最后形成三束分支位于锁骨的内、中、外侧，又称胸骨上支、锁骨上支、肩峰上支，分别支配前胸、锁骨表面和肩部的皮肤感觉[

3]。近年来，国内外学者发现，锁骨上神经的解剖位置高度变异，但总体分布依旧有规律可循。Nathe等[4]对37具尸体锁骨上神经的解剖发现，49%显示有内侧和外侧分支，另49%显示有内侧、中间和外侧分支，在距离胸锁关节2.7 cm范围内及距离肩锁关节1.9 cm范围内未发现分支。Lorsuwannarat等[5]对15具女性尸体和17具男性尸体解剖后发现，锁骨上神经终末支在锁骨上的走行是可预测的，且存在性别差异，男女胸锁关节内侧安全区均为6.1 mm，女性肩锁关节外侧安全区为0.7 mm，男性为0 mm，无论男女，锁骨中轴距胸锁关节长度的29.3% ～ 51.2%和60.5% ～ 79.7%之间的手术切口是安全区。该研究可以指导我们在锁骨骨折手术设计相应的切口来避免损伤锁骨上神经。Jeon等[6]将锁骨胸骨端和肩峰端最突出部位连线后五等分，发现锁骨上神经主要分布于以肩峰端为起点的第二、第三区域（分布频率为41.3%和30.43%），第一、第五区域神经血管分布最少，适宜作为手术切口部位的选择。另外，部分人群的解剖变异使得锁骨上神经走形于锁骨隧道或表面的凹槽中。Jelev和Surchev[7]对297例锁骨进行研究发现，有12例锁骨上神经走形于变异的骨性隧道中，变异率达4%，还发现有1例锁骨上神经中间支因纤维束带的存在而附着于锁骨上。Natsis等[8]通过对77具尸体和228例浸渍的锁骨研究发现，77具尸体中锁骨上神经穿过骨性隧道的变异率为2.6%，浸渍锁骨骨性隧道变异率为2.2%，骨性沟槽变异率为0.9%，并总结出该骨性变异总发生率在1% ～ 6.6%之间，这种变异往往是锁骨上神经卡压综合征的重要成因。

臂丛神经由C5-8颈神经根及T1胸神经根前支组成上干、中干和下干，三干向外下于锁骨中段在喙突平面分出神经支，外侧束分为肌皮神经和正中神经，内侧束分出尺神经和正中神经，后束分出腋神经和桡神经。臂丛神经发出的分支支配肩、背、胸和上肢的肌肉[

9]。肩胛上神经是臂丛上干的第一个分支，向外行经肩胛舌骨肌和斜方肌深面，经肩胛上横韧带下方的肩胛切迹入冈上窝。肩胛上神经是一种混合的运动周围神经和感觉周围神经，起源于臂丛的上躯干（C5和C6）。肩胛上神经向冈上肌和冈下肌提供运动神经支配，并将感觉和交感神经分支发送到支撑韧带、滑囊和盂肱关节囊的后部[10]。感觉支支配盂肱关节和肩锁关节，运动支支配肩袖的冈上肌和冈下肌。肩胛上神经的损伤偶尔表现为疼痛，但更常见的表现为手臂无力，主动旋后或肢体抬高。有研究报道，肩胛上神经存在变异，该患者因臂丛上干缺如而导致肩胛上神经从后股的中间部位直接发出[11]。

根据学者研究总结，锁骨上神经形成三束支附着于锁骨上方，极易受到医源性损伤，虽然存在形态变异和走向变异，但其安全区却是有规律可循的，在设计锁骨切口的时候要极为注意；臂丛神经在锁骨内后方，位置较为稳定，空间较为狭窄，这决定了其极容易受到压迫和牵拉损伤；而肩胛上神经由臂丛上干分出，并可能随着上干的变异而发生变异，其穿过肩胛横韧带并走形于肩胛切迹上方，因此较容易受到卡压损伤。

2 锁骨周围神经损伤的发生机制

锁骨上神经损伤主要来自安全带损伤、锁骨骨折和手术的医源性损伤。医源性损伤通常发生在肩关节手术、臂丛神经手术、皮瓣覆盖手术和锁骨骨折内固定手术过程中，以锁骨骨折内固定术最为常见。一项对12例颈丛损伤患者回顾性研究发现，有6例属于单独的锁骨上神经损伤，其中3例由胸廓出口综合征手术引起，另外3例损伤机制分别为安全带损伤、肩袖损伤和锁骨骨折[

3]。锁骨骨折造成骨折断端移位，锐利的骨折端极易损伤走行在其表面的锁骨上神经，造成其损伤[12]。锁骨骨折的治疗中非手术疗法造成的短缩、骨不连的概率较高，因此，手术治疗越来越普遍。但在切开锁骨表面皮肤或者暴露锁骨的过程中，极易对锁骨上神经造成切割或牵拉伤，导致出现术后感觉异常、肩胸部区皮肤麻木等症状。Nathe等[4]的研究表示，锁骨上神经损伤患者术后会出现皮肤干燥、角化脱落、触觉障碍、温觉感受障碍及皮肤僵硬等表现。Ou等[13]研究发现，在135例锁骨内固定患者中，26例（19.3%）术后出现皮肤感觉异常，其中22例（16.3%）和4例（2.8%）出现麻木和疼痛。22例麻木患者中，分别有1例（4.5%）、1例（4.5%）和20例（90.1%）患者报告了轻度、中度和重度麻木，2例患者描述了接触衣服时麻木意识增强。

造成臂丛神经损伤的主要原因是牵拉，多是由于剧烈运动或严重冲撞造成。上肢向下的牵拉和颈肩角度的强力增宽可造成上干或全臂丛损伤。头部骨折、颈椎骨折、锁骨骨折、第1肋骨骨折及上肢损伤在臂丛神经瘫痪方面具有统计学意义[

14]。臂丛神经在锁骨内侧下方，紧贴着锁骨下动静脉，这意味着锁骨骨折导致的臂丛神经损伤往往是复合性的，来源于骨折块的切割和血肿的压迫。张鹏等[15]报道了1例锁骨骨折合并锁骨下动脉及臂丛神经损伤患者，进行了多次手术，术后臂丛神经损伤恢复不佳。锁骨内固定过程中，过度的牵拉也会造成其损伤。Claessen等[16]回顾性研究了249例接受锁骨干骨折手术的患者后发现，有5例患者（2%）出现了臂丛神经功能障碍相关的症状，考虑可能是手术期间牵拉所致。锁骨骨折愈合后产生的骨痂导致肋锁出口狭窄及血管神经束压迫的并发症。锁骨骨折畸形愈合断端的异位及增生的骨痂可压迫臂丛神经而出现临床症状。锁骨骨折畸形愈合致臂丛神经损伤的患者，在就诊时往往表现为类似胸廓出口综合征症状，疼痛多呈针刺样或烧灼样性质，上肢的伸展及外旋运动均可使疼痛加重。Servasier等[17]回顾性研究53例神经源性胸廓出口综合征患者发现，有2例是因为锁骨骨折后畸形愈合引起，通过手术切除了锁骨愈合增生组织后，手部肌肉萎缩的症状得到较大的改善。Cho等[18]对12例肩锁损伤合并周围神经损伤患者回顾性研究发现，8例患者为锁骨骨折，其中5例患者出现下主干臂丛神经病变。得出在肩锁关节损伤和锁骨骨折中，下躯干臂丛神经损伤和尺神经病变比腋神经或上躯干臂丛神经损伤更常见的结论。Jeyaseelan等[19]对21例因锁骨骨折内固定而导致萎缩性臂丛神经损伤患者的回顾性研究中发现，主要损伤累及C5/C6神经、上躯干、侧索和肩胛上神经，故将锁骨引起臂丛神经损伤归结为两个方面：①臂丛神经在骨折部位被疤痕组织固定在锁骨下表面，如果神经丛黏附在骨折碎片上，在固定过程中锁骨的活动会导致神经丛的牵引损伤；②固定过程中锁骨长度的短缩会造成锁骨和第1肋骨之间的间隙狭窄，造成继发性胸廓出口综合征。

肩胛上神经可能因重复过度使用、肿块损伤和医源性或创伤性损伤而受损，如肩胛骨骨折、肱骨近端骨折、肩关节脱位、穿透性创伤、肩袖损伤和移位性锁骨骨折等[

20]。Mallon等[21]通过对7具尸体的解剖发现，肩胛上神经在锁骨后远端1.3 cm范围内接近，最近距离范围为0.6 ～ 1.3 cm（平均为0.9 cm）；神经在锁骨远端1.5 cm范围内平行于锁骨走行持续2.5 ～ 4 cm（平均3.2 cm），在这个范围的末端，肩胛下神经斜转向后下方，这个斜转点距肩锁关节后部1.8 ～ 2.7 cm（平均2.2 cm）。这种解剖关系导致锁骨远端骨折造成的疤痕组织极易包裹肩胛上神经，造成神经卡压，影响肩关节的功能。神经被拴系的2个点起源于上躯干（Erb点）和肩胛上切迹，它在肩胛上横韧带下方通过，使其容易受到牵引损伤。“吊带效应”可以解释大多数情况下肩胛上神经卡压综合征的病因[20]。尽管如此，但锁骨骨折或其内固定术造成的肩胛上神经损伤是较为罕见的。Tragord等[22]报道了1例因肩锁关节脱位实行锁骨远端切除和肩锁韧带重建术患者，术后3年出现冈下肌萎缩和肩关节外旋无力的症状，猜测肩胛上神经的损伤可能与锁骨远端切除和棘盂切迹囊肿卡压有关。

结合学者研究不难发现，锁骨上神经损伤更多来源于锁骨内固定术及内固定取出术，症状以麻木为主，随时间的推移可出现症状的减轻。因此，多数医生仅仅将其看成骨折术后的一般并发症看待，患者往往也会忽视自身的感受。臂丛神经损伤则是以压迫、牵拉为主，如果仅是血肿或者骨折端压迫，进行锁骨骨折内固定术后症状就可以得到缓解，如果骨折畸形愈合后压迫造成的萎缩性臂丛神经损伤，或者强大的暴力造成的撕脱损伤，则必须手术治疗。锁骨骨折后并发肩胛上神经损伤鲜有报道，但锁骨远端骨折和肩锁关节脱位处理不佳，造成骨痂、韧带增厚，则有极大可能对其造成卡压，影响肩关节的功能。

3 锁骨周围神经损伤后的治疗策略

在锁骨骨折的手术治疗中，越来越多的学者发现游离并保护锁骨上神经对患者术后症状有极大的改善[

23-25]。朱江等[23]将86例锁骨内固定患者分为46例观察组和40例对照组，观察组保留锁骨上神经，对照组直接切断，术后观察组手术时间长于对照组、骨折愈合时间短于对照组，术后6个月，观察组手术优良率、Constant-Murley肩关节功能各维度评分、世界卫生组织生存质量测定表评分均明显高于对照组，观察组皮肤感觉障碍面积、视觉模拟评分法评分小于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。徐强等[24]将66例锁骨骨折患者随机分为36例保留组和30例切断组，术中对比两组手术时间及出血量无差异，术后随访观察两组患者肩部及胸外上部麻木程度和麻木意识，保留组优于切断组，差异有统计学意义，在穿肩带时尤其明显。Huang等[25]回顾性研究了108例锁骨骨折ORIF患者，将其分为锁骨上神经保留和切断组，随后进行了为期16个月的随访，保留组患者的前胸壁麻木感明显减轻（35% vs 86%，P＜0.001），但Quick DASH评分和功能NRS评分均无显著差异，从而认为锁骨上神经保护可减少ORIF术后麻木感，但切断也不影响患者的功能。有学者根据锁骨上神经的走形特点改良了锁骨骨折的手术方式。Erdoğan等[26]将63例移位的锁骨中段骨折患者分为垂直切口组和水平切口组，术后12周进行ASES美国肩肘外科协会评分，水平切口组为（76.39±1.2）分，垂直切口组为（79±2.5）分，垂直组肩关节功能优于水平组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；Ko等[27]通过29例切开内固定（ORIF组）和30例微创内固定（MIPO组）进行对比，术后12例出现切口前上胸部位的麻木，其中ORIF组8例，MIPO组4例，对这些患者进行肌电图检查均未发现神经病变，得出结论锁骨上神经损伤可能是锁骨中段骨折的并发症，MIPO治疗的发生率明显低于ORIF组。由此可见，经过设计的垂直、斜形或微创切口可以有效避开锁骨上神经，降低术后麻木的发生率。此外，锁骨上神经损伤后形成的痛性神经瘤也是术后长期刺痛、感觉异常的重要原因。保守治疗通常有星状神经节阻滞、皮神经电刺激、静脉注射神经阻滞药物等[28]。手术疗法主要是再生周围神经界面手术：通过将一个分裂的周围神经近端包埋到一个可行的目标肌肉上，促进神经突的再生和神经肌肉的连接，以抑制疼痛的神经过度活跃。Brown等[3]将1例肩袖修补术后右肩新发感觉障碍男子锁骨上神经分支植入胸锁乳突肌，取得了满意的效果。Alexander等[29]将大舌骨肌作为靶点，将锁骨上神经一束或多束外膜无张力缝合于大舌骨肌内侧端中心，取得了很好的效果。

锁骨骨折及其内固定引起的臂丛神经损伤的治疗多采取神经探查、解除压迫、损伤修复等方式。对于伤后数小时X线片提示锁骨、第一肋骨开放性骨折并有明显移位，MRI提示臂丛挫伤或卡压者，应急诊行锁骨骨折内固定并咬除部分第一肋骨，松解挫伤或卡压的臂丛神经，同时行神经鞘膜吻合，术后头胸部石膏固定或三角巾悬吊患肢，脱水消肿、营养神经对症处理，并结合适当的功能锻炼；对于伤后数周至数月出现臂丛神经损伤症状的患者，二次手术矫正原骨折部位，后探查并松解臂丛神经，行外膜切开减压术，术后患肢制动3 ～ 4周，并予活血、营养神经、激素、氧疗等对症治疗[

30]。Delaune等[31]为2例锁骨中段骨折伴急性臂丛神经损伤患者进行了及时的锁骨切开复位内固定术，术中未探查臂丛神经，术后随访3个月神经症状不显，表明急诊手术清除血肿、缓解压迫尤为重要。Cao等[32]为1例女性患者实行锁骨内固定术后，出现右上肢肌力障碍、感觉减退的臂丛神经症状，未采取手术探查，而是采取口服甲钴胺、神经电刺激的治疗方式，术后随访60 d，症状完全消失，可见保守治疗对臂丛神经损伤也有相应的效果。随着显微外科技术的不断成熟，对于锁骨骨折合并臂丛神经损伤的治疗也迈上了一个新的台阶。如20世纪70年代提出膈神经移位修复臂丛神经损伤，80年代提出多组神经移位治疗臂丛神经损伤，90年代提出健侧C7神经移位修复臂丛神经损伤等[33]。根据损伤的部位和程度进行针对性的处理：①血肿形成合并局部神经压迫或损伤，对锁骨下动静脉、腋窝动静脉进行探查，暴露血管，采取一期血肿清除术、臂丛束支吻合修复、血管吻合等方式处理，最后实施锁骨骨折切开复位及内固定术；②束支部损伤，采取一期臂丛损伤探查、锁骨骨折切开复位内固定，如合并后侧束支、腋神经等断裂，则相应采取目标神经吻合术，如分支缺损过长无法一期吻合，则改为二期腓肠神经移植吻合术处理；③全臂丛根性撕脱伤，多数采取二期手术治疗，视情况采取健侧C7神经移位或膈神经移位等[33]。

肩胛上神经损伤在初发期且为非占位性质所引发时，主要采用保守治疗，如患肢尽量少向头侧活动，使用非甾体抗炎药、理疗、局部封闭或加强患侧肩关节稳定性功能锻炼等，但保守或封闭治疗往往疗效不佳[

34]。手术治疗分为开放手术治疗和微创手术治疗。开放手术由冈上窝入路，于肩胛冈前上方与肩胛冈平行处，切开约6 cm长纵向切口，再将斜方肌从肩胛冈上进行分离，以便暴露冈上肌，再对冈上肌行钝性分离并向后牵拉，充分暴露肩胛上切迹，充分保护肩胛上动静脉后，找到肩胛上神经后往锁骨近端方向松解疤痕组织游离肩胛上神经，如果肩胛上横韧带增厚或骨化明显，则将其切断[35]。由于开放手术的创伤较大，且可能因疤痕造成二次卡压，近年来肩关节镜逐渐成为主流治疗方式。国人的肩胛上神经安全区是指从肩胛切迹到盂上结节的2.2 cm和从冈下窝的后盂缘中线到肩胛冈嵴内侧缘的1.3 cm[36]。关节镜入路时应注意在这个范围内。手术主要进行肩胛上横韧带的松解或切断，疤痕或增生组织占位的清理。但目前关节镜治疗肩胛上神经损伤仍然局限在肩关节周围，对于锁骨附近的肩胛上神经卡压的微创治疗仍需进一步研究。Huang等[20]报道了1例NeerⅠ型锁骨远端骨折非手术治疗3个月后肩胛上神经损伤的男性病例，发现肩胛肌有明显的萎缩性变化。经过手术探查后发现肩胛上神经被包裹在位于肩胛上切迹近端的疤痕组织中，手术松解肩胛横韧带和嵌入疤痕组织的外神经，术后1个月，患者肩关节可以抬高至180°，外旋75°，术后1年复查外展肌力达5级，外旋肌力达4级，取得了良好的效果。

总结国内外专家的治疗经验，发现对于锁骨上神经的策略，更多是采取预防和保护，包括但不限于正常切口游离并保护神经、垂直切口避开神经、微创髓内针固定等，方法各有优劣，但是都忽视了如何在取内固定时再次保护锁骨上神经，这是值得进一步研究的方向。对于已经形成的损伤，可采用局部神经阻滞、电刺激、神经瘤切除、神经包埋术等减轻症状。臂丛神经损伤保守治疗以营养神经、激素、氧疗为主，手术治疗一方面解除压迫，另一方面修复神经，如神经缺损，则进行移位。肩胛上神经保守以局部封闭、理疗等环节症状，如无效，则采取手术治疗解除卡压症状，可采取冈上窝入路切开或肩关节镜的微创治疗。

综上所述，锁骨导致的周围神经损伤复杂而隐蔽，其降低了锁骨骨折内固定术后的恢复效果，给患者带来了巨大的长久的痛苦。目前的研究者已经逐渐重视这一临床棘手的问题，通过详细的术前预案、术中对于相关神经的仔细游离并保护、术后积极的康复锻炼、长期的随访动态监测上肢的功能来预防并治疗锁骨骨折后周围神经损伤。但锁骨周围神经损伤后的微创治疗仍需要进一步研究。

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