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应用阴阳锉跖趾关节成形治疗Freiberg病的临床研究

  • 马富强
  • 王翔宇
  • 贾光辉
  • 王亚磊
  • 李琦
  • 张小龙
  • 孙士强
  • 尚林
郑州市骨科医院足踝外科,河南 郑州,450000

中图分类号: R681.8

最近更新:2024-08-12

DOI: 10.3969/j.issn.1672-5972.2024.04.011

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摘要

目的

探讨应用阴阳锉辅助进行跖趾关节成形配合间质填充治疗Freiberg病的临床疗效。

方法

选取2019年8月至2023年9月郑州市骨科医院收治的30例Freiberg病患者。其中,男6例,女24例;年龄17 ~ 45岁,平均(26.5±6.8)岁。根据Smillie分期:Ⅲ期13例,Ⅳ期9例,Ⅴ期8例。均采用阴阳锉辅助进行跖趾关节成形配合间质填充治疗。术后采用AOFAS评分系统及跖趾关节屈伸活动度进行评价手术效果。

结果

所有患者均获得随访,随访时间6 ~ 36个月,平均(26.5±13.9)个月。所有患者伤口均Ⅰ期愈合;AOFAS评分由术前(55.3±6.2)分提高到术后6个月的(90.8±5.9)分,差异有统计学意义(P<0.05),所有患者症状得到明显改变;跖趾关节活动度术前跖屈(20.3±5.3)°、背伸(15.2±5.6)°与术后6个月随访测量跖屈(18.9±5.1)°、背伸(14.1±5.2)°相比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

结论

采用阴阳锉辅助进行跖趾关节成形配合间质填充来治疗该疾病,该术式创伤小,操作简单,既减轻的疼痛症状,又保留了跖趾关节的外形及活动度,改善了患者的生活质量,是较为可靠的一种治疗方案,值得推广应用。

Freiberg病于1914年由Freiberg首次报道并以其名字命名,又被称为跖骨头缺血性坏死、跖骨头骨软骨病[

1]。Freiberg病常发生于第二跖骨头,亦可发生在第三、四跖骨头,第四、五跖骨头受累罕[2]。且女性发病率高于男性,尤其好发于青少年女性、舞蹈演员和运动员等人群。其病因尚不清楚,与反复微创伤、全身性疾病及遗传因素有密切关[3-4]。出现跖骨头变扁、塌陷,跖趾关节的退行性改变,最终出现跖趾关节骨性关节炎。

Freiberg病的发病率较低,早期治疗采用消炎止痛药物,佩戴矫正鞋垫等保守治疗;中晚期出现跖骨头变扁、骨质增生,需要手术治疗。对于中晚期的患者,本研究总结2019年8月至2023年9月,我院采用阴阳锉辅助进行跖趾关节成形配合间质填充手术治疗30例Freiberg病的患者,取得满意的临床疗效,总结经验教训,现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:①根据Smillie分期为Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ[

5];②年龄17 ~ 50岁;③存在典型的临床症状,X线见跖骨头塌陷,保守治疗无效。排除标准:①无典型临床症状的患者;②合并其他疾病不能耐受手术;③不能配合治疗。

1.2 一般资料

本组共纳入30例患者,其中男6例,女24例;年龄17 ~ 45岁,平均(26.5±6.8)岁;其中发病在第2跖骨头27例,第3跖骨头3例,均为单足单关节发病;主要症状:跖趾关节肿胀、周围有压痛,可触及跖骨头骨质硬化肥大,跖趾关节活动受限,部分患者足底有胼胝体。入院后均给予足部负重正侧位X线片检查及CT检查;根据Smillie分[

5],Ⅲ期13例,Ⅳ期9例,Ⅴ期8例,所有患者均采用阴阳锉辅助进行跖趾关节成形配合间质填充手术治疗。

1.3 手术方法

所有患者均由同一名主刀医师来完成,腰硬联合麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒、铺巾,上止血带,取患侧跖趾关节背侧纵行切口,长约4 cm,逐层切开,保护跖长伸肌腱并牵开,显露跖趾关节,从背侧切开跖趾关节囊,显露跖趾关节,清除跖趾关节周围游离剥脱的软骨游离体,脱位跖趾关节,骨撬撬剥患肢跖骨头,用阴阳锉打磨跖骨头,剔除表面部分软骨及硬化骨,修整肥大增生骨赘至跖骨头圆滑,复位跖趾关节后经皮给予2枚交叉钛针固定跖趾关节,钛针留于体外,生理盐水冲洗伤口后,跖趾关节间隙给予周围的脂肪、切断的跖短伸肌腱及部分关节囊组织填充,放置引流条于伤口内,逐层缝合伤口,无菌纱布包扎。

1.4 术后处理

术后48 h内给予消炎、消肿药物对症治疗,隔日换药,行钉道护理,早期进行足趾及髋、膝关节的功能锻炼,术后2周拆线,短腿石膏固定4周,术后4周拔出钛针,早期进行后足部触底行走,拔除钛针后即可完全负重行走锻炼,加强跖趾关节的屈伸活动;术后定期随访,拍摄足部正侧位片。

1.5 评价指标

术后6个月采用美国足踝外科协会AOFAS评分系[

6]对术前及术后疼痛、功能、力线等恢复情况进行评价,测量跖趾关节术前及术后的活动度。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行数据处理。计量数据用均数±标准差表示,采用配对t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

30例患者均获得随访,随访时间6 ~ 36个月,平均(26.5±13.9)个月。所有患者伤口均Ⅰ期愈合,未发生感染、内固定断裂、皮肤坏死等并发症。AOFAS评分由术前(55.3±6.2)分提高到术后6个月的(90.8±5.9)分,差异有统计学意义(P<0.05),所有患者症状得到明显改善。跖趾关节活动度术前跖屈(20.3±5.3)°、背伸(15.2±5.6)°与术后6个月跖屈(18.9±5.1)°、背伸(14.1±5.2)°比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例:患者,女,45岁。主诉:右足行走疼痛不适1年,加重2个月,诊断为右足第2跖骨头Freiberg病,进行跖趾关节成形手术治疗(见图1)。

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图1  A、B. 术前右足正侧位X线片示第2跖骨头扁平、畸形、关节炎,Smillie Ⅲ分期;C. 术中重塑的第2跖骨头;D、E. 术后即刻右足正侧位X线片;F、G. 术后5周拔出钛针后复查足部正侧位X线片;H-J. 术后9个月复查足部正侧斜位X线片

3 讨论

Freiberg病发病隐匿,早期症状不典型,休息后可缓解,容易被患者忽视,临床漏诊、误诊率较高,早期诊断困难,以致延误诊断及治疗,病情进一步发展,后期出现跖骨头缺血、坏死等不可逆的改变。X线表现为跖骨头变扁,关节间隙变窄,呈现骨性关节炎的表现。早期采用保守治[

7-8],如应用消炎止痛药物,避免剧烈运动,佩戴矫正鞋垫等减少前足负重压力,缓解疼痛症状;对于保守治疗无效或晚期患者,可考虑手术治疗,手术治疗包括保关节手术,如钻孔减压术、关节清理术、跖骨闭合截骨术、跖趾关节成形术、骨软骨移植术、跖趾关节置换术等方[9-15]。Freiberg病的手术治疗方法众多,由于Freiberg病发病率相对较低,无大样本、多中心前瞻性的研究报道,上述的手术方案是对疾病不同阶段提出的治疗方案,不一定是最佳的治疗选择,因此该疾病的治疗“金标准”无法确定,需要对患者的情况全面评估后制定个体化的治疗方案。

1967年,Smillie根据Freiberg病的病理变化将其分为5[

16],是目前临床上公认的、应用最广泛的分期。任鹏[17]认为,Ⅰ期属于早期,Ⅱ期、Ⅲ期属于中期;Ⅳ期、Ⅴ期属于晚期。Ⅰ期常无临床症状,X线检查不易被发现,MRI检查较为敏感;对于Ⅱ期、Ⅲ期患者的治疗方法诸多,普遍采用保关节治[18-21],即通过截骨重塑跖骨头重建关节面的匹配,截骨通过祛除坏死组织,抬高跖骨头,减少跖骨头的压力,保留跖侧相对完整的关节软骨与近节趾骨相关节。截骨分为关节内楔形截骨和关节外截骨,关节外截骨固定牢固强,保留关节面更多,但跖骨头抬高更大,容易发生转移性跖骨痛;关节内截骨技术要求高,手术操作复杂,增加跖骨头坏死、不愈合、应力骨折的风险。也有学者通过软骨移植来治疗,获得良好的效[22]。对于Ⅳ期、Ⅴ期患者,跖侧关节软骨已经受损破坏,采用背侧闭合楔形截骨重建关节面不能达到预期效果。曹[23]报道采用背侧闭合楔形截骨治疗28例Freiberg病患者,认为该方法治疗Smillie Ⅳ期、Ⅴ期术后效果改善不明显,比较适合Ⅱ期、Ⅲ期的患者;采用跖趾关节置换来治疗该疾病,可以减少疼痛,恢复关节的活动度和稳定性,更符合正常生物力学结构,但是假体使用寿命有限,价格昂贵,假体松动、磨损、异物反应及感染等并发症的发生不可避免。

本研究为Smillie Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期中晚期患者,去除游离体后,采用阴阳锉辅助进行修整跖骨头,剔除表面的软骨及硬化骨,进行跖趾关节成形,关节间隙给予切断的跖短伸肌腱及部分关节囊组织间隔填充,具有以下优势:①用阴阳锉修补跖骨头,确保跖骨头的光滑圆润,保留跖骨头的外形,亦保留跖骨的长度,避免转移性跖骨痛的发生;②不剔除对于趾骨的软骨,保留跖趾关节的外观;③跖趾关节间填充跖短伸肌腱、关节囊及脂肪组织,阻止活动关节时引起的碰撞,保持跖趾关节纤维连接,既减轻患者的疼痛,也保留了跖趾关节的活动度;④经皮2枚交叉钛针固定并留于皮外,早期可以维持跖趾关节间隙,为肌腱、脂肪等间隔填充物形成疤痕组织营造时间,有利于假关节的形成,该方法简单、有效,力学性能稳定,避免二次手术及内固定存于体内的风险。采用本研究治疗的30例患者,术后未出现感染、内固定断裂、皮肤坏死等并发症,末次随访AOFAS评分为(90.8±5.9)分,较术前评分相比较,差异有统计学意义(P<0.05)。但本组研究发现,术前与术后跖趾关节的活动度改变不大,考虑术前因跖骨头变形影响跖趾关节的活动度,术后跖趾关节形成假关节,与正常的跖趾关节活动度相比,跖趾关节屈伸活动度减少,亦有部分患者术后在进行跖趾关节屈伸活动锻炼时恐惧疼痛,导致跖趾关节屈伸锻炼欠佳有一定关系,但患者的临床不适症状获得明显改善。

Freiberg病较为罕见,其发病机制目前仍有争议,但对于中、晚期患者进行手术治疗已成为共识。本研究采用阴阳锉辅助进行跖趾关节成形配合间质填充来治疗该疾病,该术式创伤小,操作简单,在未明显改变足部生物力学结构的情况下,既减轻了疼痛症状,又保留了跖趾关节的外形及活动度,改善了患者的生活质量,是较为可靠的一种治疗方案。但是本研究的不足之处在于采用自身对照,缺乏进行关节清理或跖骨头成形的手术组进行对照研究,以及回顾性研究不可避免的选择性偏倚,后续还需要大样本量的多中心对照研究来证实。

参考文献

1

Freiberg AH. Infraction of the second metatarsal bone, a typical injury[J]. Surg Gynecol Obstet, 1914, 19: 191-193. [百度学术] 

2

Gauthier G, Elbaz R. Freiberg's infraction: A subchondral bone fatigue fracture. A new surgical treatment[J]. Clin Orthop Relat Res, 1979(142): 93-95. [百度学术] 

3

Ozkan Y, Oztürk A, Ozdemir R, et al. Interpositional arthroplasty with extensor digitorum brevis tendon in Freiberg's disease: A new surgical technique[J]. Foot Ankle Int, 2008, 29(5): 488-492. [百度学术] 

4

Al-Ashhab ME, Kandel WA, Rizk AS. A simple surgical technique for treatment of Freiberg's disease[J]. Foot(Edinb), 2013, 23(1): 29-33. [百度学术] 

5

Smillie IS. Treatment of Freiberg's infraction[J]. Proc R Soc Med, 1967, 60(1): 29-31. [百度学术] 

6

Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes[J]. Foot Ankle Int, 1994, 15(7): 349-353. [百度学术] 

7

Helix-Giordanino M, Randier E, Frey S, et al. Treatment of Freiberg's disease by Gauthier's dorsal cuneiform osteotomy: Retrospective study of 30 cases[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2015, 101(6 Suppl): 221-225. [百度学术] 

8

Schade VL. Surgical management of Freiberg's infraction: A systematic review[J]. Foot Ankle Spec, 2015, 8(6): 498-519. [百度学术] 

9

Kilic A, Cepni KS, Aybar A, et al. A comparative study between two different surgical techniques in the treatment of late-stage Freiberg's disease[J]. Foot Ankle Surg, 2013, 19(4): 234-238. [百度学术] 

10

Tsuda E, Ishibashi Y, Yamamoto Y, et al. Osteochondral autograft transplantation for advanced stage Freiberg disease in adolescent athletes: A report of 3 cases and surgical procedures[J]. Am J Sports Med, 2011, 39(11): 2470-2475. [百度学术] 

11

Francisco S, Felipe MB, Jorge K. Treatment of Freiberg's disease using a reverse pedicled metatarsal bone flap: Case report[J]. Microsurgery, 2024, 44(1): e31058. [百度学术] 

12

Sahil K, Jong ML, Bilal J, et al. Successful treatment of advanced Freiberg's disease with a modified Weil osteotomy, 5-year follow up: A Pilot case series with a review of the literature[J]. Foot (Edinburgh, Scotland), 2023, 57: 101952. [百度学术] 

13

田钊, 韩娟丽, 尚驰, . 背侧楔形截骨术治疗第二跖骨头坏死[J]. 临床骨科杂志, 2022, 25(4): 512-514. [百度学术] 

14

周鹏, 李慎松, 杨小杰, . 改良Weil截骨术联合Herbert钉内固定治疗Freiberg病的疗效观察[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2021, 36(12): 1331-1333. [百度学术] 

15

纪霖锋, 张明珠, 张建中, . Swanson人工跖趾关节置换术治疗终末期第二跖趾关节病[J]. 足踝外科电子杂志, 2023, 10(2): 9-13. [百度学术] 

16

Smillie IS. Treatment of Freiberg's infraction[J]. Proc R Soc Med, 1967, 60(1): 29-31. [百度学术] 

17

任鹏, 阿不来提·阿不拉, 程二林, . Freiberg病治疗策略及疗效评价研究[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2017, 10(3): 243-247. [百度学术] 

18

Kazuya I, Masahiro M, Masamitsu K, et al. Extra-articular dorsal closing-wedge osteotomy to treat late-stage Freiberg disease using polyblend sutures: Technical tips and clinical results[J]. Int Orthop, 2014, 38(7): 1401-1405. [百度学术] 

19

蒋宁, 李金坤, 曾宪铁. Freiberg病的评估与治疗进展[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2023, 16(8): 756-761. [百度学术] 

20

王鹏, 张大伟, 孙强, . Freiberg病诊断及治疗进展[J]. 骨科, 2023, 14(1): 80-86. [百度学术] 

21

杨鑫权. Freiberg病现状及其手术治疗进展[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2021, 36(4): 445-448. [百度学术] 

22

Hayashi K, Ochi M, Uchio Y, et al. A new surgical technique for treating bilateral Freiberg disease[J]. Arthroscopy, 2002, 18(6): 660-664. [百度学术] 

23

曹慧. 背侧闭合楔形截骨治疗Freiberg病的临床研究[D]. 长春: 吉林大学, 2019. [百度学术]